江門出臺新政，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障

　　構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

　　南方日報記者 黃燁倩

　　通訊員 余恒亮

　　自黨史學習教育開展以來，江門市醫(yī)療保障局(下稱“江門市醫(yī)保局”)聚焦全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展短板和瓶頸問題，著力深化改革創(chuàng)新，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，于近日制定出臺《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》(下稱《實施方案》)?！秾嵤┓桨浮芬浴奥毠ず统青l(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”為改革目標，構(gòu)建分類保障制度框架、優(yōu)化醫(yī)?；I資機制、規(guī)范完善醫(yī)保待遇政策及進一步完善就醫(yī)管理規(guī)定。

　　從基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革到推進職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，江門醫(yī)保改革再出發(fā)，構(gòu)建起多層次托底的醫(yī)療保障體系，讓“小病靠扛、大病靠天”的情況一去不返。

　　“改革最根本目的是讓人民群眾真正受益，逐步解決看病就醫(yī)難題。”江門市醫(yī)保局黨組書記葉仕欽表示，下一步，該局將繼續(xù)深入貫徹落實中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，以“切實減輕群眾就醫(yī)負擔、增強群眾就醫(yī)服務(wù)便利性、維護社會和諧穩(wěn)定”為目標，繼續(xù)規(guī)范完善江門市醫(yī)療保障制度框架和籌資待遇機制，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　分類保障

　　職工、居民醫(yī)保分別建賬、分賬核算

　　《實施方案》的制度框架由基本醫(yī)療保險制度與大病保險制度組成，其中前者由職工基本醫(yī)療保險(含生育保險)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險構(gòu)成，明確了分類保障的制度框架；后者引入了市場機制，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

　　構(gòu)建分類保障制度框架是《實施方案》運行的基石。根據(jù)《實施方案》，參加醫(yī)保過程中，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，實行職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算的市級統(tǒng)籌基金管理模式。制度涵蓋住院、門診特定病種、普通門診、大病保險、個人賬戶等待遇政策。

　　在完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，大病保險制度進一步強化醫(yī)療保障體系的兜底作用。梳理《實施方案》，大病保險制度分為職工大病保險和居民大病保險，由江門市政府統(tǒng)一委托市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為全市參保人員集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保，其結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，采用“一單式”結(jié)算。

　　江門市醫(yī)保局相關(guān)負責人補充介紹，大病保險制度的保障范圍并非指某些疾病，而是指參保人發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用(含納入住院標準結(jié)算的特定病種)達到起賠標準后，可納入保障。

　　市場機制的引入對完善江門市醫(yī)療保障體系，提升全民醫(yī)保運行效率，建立多層次醫(yī)療保障體系，具有重大意義。

　　江門市上述負責人表示，市場化運行機制可以發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、風險管理及服務(wù)等方面的優(yōu)勢，進而加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的監(jiān)督，提高醫(yī)保體系的統(tǒng)籌層次、運行效率和服務(wù)質(zhì)量。制度之下，政府、個人和保險機構(gòu)共擔大病風險，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力相適應(yīng)，能在一定程度上緩解參保人“因病致貧、因病返貧”的壓力。

　　分類保障制度框架之內(nèi)，江門市醫(yī)?；I資機制進一步優(yōu)化。根據(jù)《實施方案》，職工醫(yī)保的個人繳費基數(shù)上限按照本市職工月平均工資的300%確定，下限按照本市職工月平均工資的60%確定；居民醫(yī)保按照不低于國家和省公布的標準執(zhí)行。

　　值得一提的是，本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、原建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童、符合條件的困難退役軍人優(yōu)撫對象等困難城鄉(xiāng)居民參保，由政府給予全額資助，個人免繳費。

　　優(yōu)化待遇

　　職工醫(yī)保年度報銷限額達80萬元

　　公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求，《實施方案》規(guī)范完善了醫(yī)保待遇政策。據(jù)介紹，江門市醫(yī)保待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診特定病種待遇、個人賬戶待遇、大病保險待遇等，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。

　　江門市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，較之以往，《實施方案》將原職工身份參保人一檔和二檔住院支付比例折算為職工醫(yī)保住院支付比例，職工、居民醫(yī)保年度累計最高支付限額分別與職工月平均工資年度總額、城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入掛鉤。

　　其中，職工醫(yī)保住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)93%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)90%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)83%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)64%。職工退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高3個百分點。

　　對應(yīng)的，居民醫(yī)保住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)85%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)40%。參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

　　今年7月1日起，職工醫(yī)保年度累計最高支付限額提高至80萬元(含大病保險24萬元)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為54萬元(含大病保險24萬元)。

　　值得一提的是，江門市門診特定病種待遇不設(shè)起付標準。另外，《實施方案》將職工、居民醫(yī)保門診特定病種基金累計支付限額均由月度限額調(diào)整為季度限額，保障參保人“長處方”用藥需求。

　　“此舉是支持‘長處方’用藥保障醫(yī)保待遇的措施。針對評估后符合要求的慢性病患者，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生可以一次可開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品，減少患者來回奔波就醫(yī)購藥的麻煩?！毕嚓P(guān)負責人解釋。

　　根據(jù)《實施方案》，職工醫(yī)保參保人超過20萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，最高可享受90%的大病保險支付比例；居民醫(yī)保參保人超過20萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，最高可享受70%的大病保險支付比例。大病保險年度內(nèi)累計最高支付限額均為24萬元，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高支付限額。

　　政務(wù)便民

　　“三個取消”“兩個完善”優(yōu)化辦事流程

　　按照國家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項要求，《實施方案》通過“三個取消”“兩個完善”措施，完善醫(yī)保就醫(yī)管理服務(wù)，進一步優(yōu)化辦事流程，增強群眾就醫(yī)服務(wù)便利性，為人民群眾提供更加公平可及、便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　其中，“三個取消”是指取消醫(yī)保住院時間需超24小時的規(guī)定；取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報銷比例掛鉤的做法；取消超過48小時辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)降低報銷比例的規(guī)定等措施?！皟蓚€完善”是指完善異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作；完善部分門診特定病種的就醫(yī)規(guī)定。

　　《實施方案》取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報銷比例掛鉤的做法以后，來自新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市(區(qū))的參保人可直接到市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。是否辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診不影響醫(yī)保待遇的正常享受。

　　住院醫(yī)保報銷方面，符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范的醫(yī)療費用均納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍，包括住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形；因個人原因超過48小時未辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)的參保人，不再降低相應(yīng)報銷比例。

　　省醫(yī)療保障局近期透露，廣東將在今年底實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)保報銷直接結(jié)算，自己墊資、兩頭跑的“痛點”有望終結(jié)。對應(yīng)地，《實施方案》針對異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作進行了完善與規(guī)范——已經(jīng)辦理了異地長期就醫(yī)備案手續(xù)后的參保人，備案有效期內(nèi)，前往備案就醫(yī)地住院時，其享受的基金支付比例和起付標準按江門市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用報銷比例同樣參照江門市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　另外，為提高長期患病參保人異地就診開藥的便利性，《實施方案》將肺結(jié)核類病種的就診范圍擴大至本市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)，將精神病類病種的就診范圍擴大至精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)。